Дифференциальная диагностика различных типов тремора с эссенциальным тремором
Самым важным является умение отличить один тип тремора от другого
Ниже изложены некоторые особенности «почерка» того или иного типа тремора, на которые необходимо обращать внимание при диагностике
Тремор при болезни Паркинсона и эссенциальный тремор (ЭТ)
- мышечный тонус при ЭТ остается неизменным, в отличии от ригидности (гипертонуса, сверхнапряжения) при паркинсонизме;
- осанка и походка у больных с ЭТ не изменены, в отличии от болезни Паркинсона;
- Для ЭТ типично дрожание напряжения и движения, сопровождающее каждое целенаправленное действие и усиливающееся при приближении к цели. Для паркинсонизма характерен тремор покоя, не типичный для ЭТ;
- При паркинсонизме целенаправленные движения наоборот подавляют тремор;
- семейные случаи болезни Паркинсона встречаются чрезвычайно редко.
Эссенциальный тремор (ЭТ) и торсионная дистония (ТД)
- При ТД тремор редко остается единственным симптомом. Как правило, вскоре наблюдаются нарушения мышечного тонуса, приводящие к изменению движений;
- ТД свойственно формирование фиксированных патологических поз, а тремор прогрессирует значительно реже, либо не меняется.
Эссенциальный тремор и рассеянный склероз (РС)
- для ЭТ не типичны даже лёгкие проявления расстройства зрения, выявляемые в дебюте РС;
- семейные формы РС – явление чрезвычайно редкое, в отличии от семейного (эссенциального, наследственного) тремора.
Эссенциальный тремор и невротическое дрожание (психогенный тремор, ПТ)
- ПТ имеет большую частоту и меньшую амплитуду в сравнении с ЭТ, он непостоянен, часто исчезает при приеме седативных препаратов, психотерапии и аутогенной тренировке. При ЭТ такие мероприятия оказываются недостаточными;
- при ЭТ после приема алкоголя (через 15-20 минут) дрожание исчезает.
Эссенциальный тремор и тиреотокситеский тремор (ТТ)
- ТТ характеризуется меньшей амплитудой и большей частотой (у ЭТ наоборот);
- при Тиреотоксикозе решающим фактором является диагностика щитовидной железы с повышением её функции, похудание, тахикардия, бессонница, нарушения симпато-адреналового типа (возбуждение нервной системы с повышенным выбросом адреналина), изменения гормонального фона. При ЭТ таких одновременно возникающих симптомов не наблюдается.
Эссенциальный тремор и интоксикация металлами (отравления ртутью, марганцем, свинцом)
- отравление марганцем чаще всего приводит к развитию паркинсонизма, но не ЭТ;
- При интоксикации ртутью и свинцом, наряду с дрожанием, развиваются другие симптомы поражения ЦНС, а также полиневропатии (поражение нервных волокон, входящих в состав различных нервов, в том числе черепных, проявляющиеся симметричными вялыми параличами и нарушением чувствительности). Эти симптомы отсутствуют при ЭТ.
Таковы краткие сведения о дифференциальной диагностике клинических форм тремора с Эссенциальным тремором. Надеемся данная статья поможет вам в верной диагностике.
Янгель Максим http://vk.com/psychogenic_tremor
Клиническая картина
Заболевание начинается с эпизодов быстрого мелкоразмашистого тремора кистей рук (100%). В последующем дрожание конечностей может стать постоянным (70%). По мере течения заболевания может появляться тремор головы, языка, голоса (30–50%). Тремор чаще двусторонний, может отсутствовать в покое, усиливается при эмоциональных переживаниях, усталости, голоде, в условиях холода, прекращается во сне. После приема небольшой дозы алкоголя происходит кратковременное (около часа) уменьшение выраженности тремора с последующим его усилением на следующий день.
При объективном осмотре пациента выявляют постуральный кинетический тремор рук (до 100%), интенционный тремор в руках (до 60%), реже тремор покоя (25%). Характеристики тремора: частота от 4 до 12 Гц, мелко- или среднеамплитудный. Тремор головы (50%), мимических мышц, подбородка, голоса (25%), тремор ног (20%). Феномен «зубчатого колеса» отмечается в 50% случаев. Гипокинезия, дистония — в 20%. Характерно изменение почерка (буквы крупные, заостренные, угловатые, с волнистыми контурами, не соединены между собой).
 |
| Тест с Архимедовой спиралью. А — при эссенциальном треморе; В — без патологии |
Шкала тремора
| отсутствует | |
| 1 | незначительный или присутствует периодически |
| 2 | умеренный, причиняет дискомфорт |
| 3 | выраженный тремор, нарушает выполнение повседневных обязанностей |
| 4 | значительный тремор, сильно нарушает деятельность |
Виды лечения эссенциального тремора
Лечение проводится комплексно. Врач подберет оптимальные методы терапии на основе анамнеза и анализа данных диагностики.
По большей части используются консервативные методы лечения. Лишь в самых тяжелых случаях в дело вступают хирурги.
Медикаментозное лечение
Основным препаратом для лечения болезни являются бета-адреноблокаторы: анаприлин, пропранолол, метопролол, обзидан. Нужно помнить, что они имеют ряд противопоказаний. Использовать лекарства необходимо только по назначению доктора.
Для лечения тремора могут применяться примидон, клозепам, другие противосудорожные средства. В ряде случаев пациенту назначаются транквилизаторы (диазепам, лоразепам и другие). Улучшают состояние инъекции витамина В6 или ботокса. Некоторые лекарства имеют пролонгированное действие, что позволяет принимать их реже (раз в несколько часов или суток).
Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением. Порой лекарственные средства взаимозаменяемы, тогда требуется принятие препарата только из одной группы. Медикаменты подбираются строго в соответствии с индивидуальными особенностями здоровья вашим врачом.
Физиотерапия
Физиотерапия помогает восстановить работу мышц. На пользу больному пойдет специальный комплекс упражнений лечебной физкультуры, в том числе его выполнение на свежем воздухе. Необходимо проработать, размять все группы мышц. Хорошо дополнить процедуры массажем, а также иглоукалыванием.
Полезны все занятия, которые задействуют мелкую моторику рук. Рекомендуется также пользоваться для разминки мышц специальным ручным массажером-«ежиком». Помогает улучшить координацию игра в бадминтон, занятия танцами. Больному очень полезны длительные прогулки на свежем воздухе, активный образ жизни.
При нарушениях речи лечащий врач порекомендует обратиться к логопеду. Занятия с этим специалистом помогут улучшить четкость произношения.
Оперативное вмешательство
Хирургическое вмешательство назначается в случаях, когда нарастающая симптоматика значительно влияет на социализацию пациента. В таких случаях он не способен к самообслуживанию, плодотворному труду, ему становится трудно общаться с людьми.
Если принятые меры не дали терапевтического эффекта, прибегают к операции. Хирургическое вмешательство бывает двух видов:
- деструктивное – деструкция субтоломического ядра и ядер таламуса;
- стимуляционное – вживление в мозг электродов, электрические импульсы которых уменьшают сокращения мышц.
В некоторых случаях операция не назначается. Она противопоказана больным с психическими отклонениями, психозами, депрессиями, алкоголизмом, наркозависимостью. Не возьмутся врачи оперировать и больного с очень слабым организмом, когда есть риск причинить больший вред организму.
Народные средства
В народной медицине тремор лечится с помощью трав. Например, считается, что от недуга помогает избавиться жевание цветков пижмы. Жмых при этом проглатывать не нужно.
Полезны травяные чаи, настои. Ромашку, корень валерианы, пустырник, сушеницу, ягоды боярышника взять в равных частях и залить кипятком, настоять и пить перед едой. Также полезен чай из пустырника, настой лофанта тибетского.
Рекомендуется устраивать себе цветочные ванны, в частности, полезна такая водная ароматерапия с цветками хризантемы.
Народная медицина хорошо дополняет лечение. При этом обращение к доктору за назначением основного лечения никто не отменял.
Разновидности эссенциального тремора
По локализации заболевания выделяют несколько типов:
- эссенциальный тремор рук, выявляемый у абсолютного большинства пациентов. При нем поочередно сокращаются мышцы, сгибающие и разгибающие верхнюю конечность. Чаще всего это – первое проявление недуга. Больной ощущает дрожь при выполнении направленного действия, особенно сильную при приближении цели. Человек на ранней стадии может компенсировать помехи, развив определенные двигательные навыки. Тремор покоя встречается только у возрастных пациентов после 60 лет;
- половина больных страдает из-за эссенциального тремора головы. Это также бывает первым проявлением болезни Минора. Синдром проявляется в движениях, сходных с киванием или качанием головой, гораздо реже похож на круговые или диагональные движения;
- больше половины – до 60% – страдает от тремора мимических мышц. У больного дрожат губы, когда он говорит или улыбается. Мышцы могут подергиваться, даже если при этом ничего не делать. Также может быть первым симптомом болезни;
Половина больных страдает из-за эссенциального тремора головы
- дрожание век и языка поражает людей заметно реже. Со стороны проявления этого типа эссенциального тремора почти не заметны, но больной их ощущает очень явно;
- у трети пациентов среднего и старшего возраста, срок болезни которых превысил 10 лет, появляется тремор голосовых связок. В то же время у пятой части юных пациентов (до 20 лет), страдающих недугом, по крайней мере, 5 лет, также может появиться этот симптом. При этом изменяется тембр голоса, в речи слышатся излишние вибрации и блеяние, делающие ее неразборчивой. У части больных возникает заикание;
- тремор диафрагмы – редкое и специфическое проявление, подтвердить которое можно только с помощью исследования рентгеном. Может сочетаться с предыдущими двумя видами. Это отражается на дыхании и речи – они становятся прерывистыми и неразборчивыми;
- у почти четверти больных выявляется тремор ног. Часто он не заметен ни самому больному человеку, ни постороннему взгляду. Для диагностики применяют аппаратные методики.
По возрасту первого проявления выделяют такие группы:
- детскую;
- юношескую;
- зрелого возраста;
- пресенильную (предстарческую);
- сенильную (старческую).
Сенильный эссенциальный тремор
По форме заболевания обозначают два типа:
- семейный, при котором тремор обусловлен наследственной предрасположенностью и имеется или у одного, или у обоих родителей;
- спорадический – пациент получает заболевание из-за случайных изменений генома.
По степени проявления симптомов эссенциального тремора называют такие стадии:
- незначительную или периодическую;
- умеренную, при которой пациент не теряет свои социальные функции и чувствует себя нормально;
- выраженную – повседневные дела еще даются, но больному приходится прилагать значительные усилия;
- тяжелую, при которой человек, скорее всего, необратимо станет инвалидом, несмотря на прилагаемые для излечения усилия.
Как распознать эссенциальный тремор?
Поскольку эссенциальный тремор еще мало изучен, неудивительным будет, если он проявится у лиц, которые не имеют в анамнезе больных родителей или патологий в связях между мозговыми структурами. Они могут у себя выявить симптомы эссенциального тремора, как и у лиц, которые им явно болеют:
- Дрожание рук, головы, век, ног. Они проявляются более активно в момент, когда человек пытается что-либо выполнить данными частями тела, например, встает, бежит, пишет, употребляет еду и пр. В спокойном состоянии тремор становится мало выраженным, однако присутствует.
- Дрожание языка, что является характерным признаком, по которому выявляется эссенциальный тремор. Обычно сам больной и его родственники данного признака не замечают.
- Беспричинные кивки головой, которые схожи с позицией человека, который соглашается с мнением собеседника.
- Незначительно повышенный тонус мышц.
- Изменение тембра голоса, как будто бы человек волнуется, хотя на самом деле он не испытывает никакого волнения.
- Усиление тремора, рук, головы и прочих частей тела в ситуации стресса, эмоциональных проблем или конфликта с другими людьми. Сюда можно отнести ситуации физической усталости, употребления алкоголя или кофеинсодержащих напитков, чувства голода, переохлаждения, пребывания в людных местах.
- Дрожание верхних конечностей средней или мелкой амплитуды при неизменности тонуса мышц.
- Отсутствие каких-либо отклонений в умственной деятельности. Человек с заболеванием эссенциальный тремор не теряет памяти и не становится слабоумным.
Болезнь зачастую затрагивает лучезапястные и суставы пальцев. Поначалу тремор возникает лишь при попытке человека совершить какое-либо действие ими. Затем тремор начинает возникать и в состоянии покоя, когда дрожание становится мелким и частым. Со временем амплитуда дрожания увеличивается, а частота уменьшается.
Человек со временем начинает испытывать различные сложности в совершении мелкой активности, например, писать, вдевать нитку в иголку и пр. Мелкая моторика затрудняется, хотя полностью не теряется. Это вызывает определенные сложности в выполнении своих рабочих обязанностей.
Обычно врачи способны справиться с тремором частей тела. Однако если человек прибегает к самолечению, тогда данная терапия становится малоэффективной.
К выше обозначенным симптомам эссенциального тремора присоединяются другие признаки:
- Спастическая кривошея и патологическое положение головы.
- Оромандибулярная дистония – сокращение жевательных мышц.
- Блефароспазмы – непроизвольное сокращение круговых мышц глаз.
Специфика патологии
Тремор представляет собой непроизвольные, ритмичные сокращения мышц любых частей тела. Наиболее часто встречается эссенциальный тремор рук, реже – ног, туловища, головы, голоса. Вопрос о том, что это такое, достаточно детально изучен, однако поиски этиологических факторов и звеньев патогенеза данной патологии продолжаются до настоящего времени.
В медицинском контексте термин «эссенциальный» означает изолированный, не имеющий конкретных причин, лежащих в его основе. Таким образом, эссенциальный тремор относится к расстройству, которое первично проявляется в виде тремора без какой-либо известной причины.
При эссенциальном треморе симптомы достаточно заметные. Дрожь при данной патологии часто появляется при выполнении таких действий, как прием пищи, питье, письмо, чистка зубов, бритье (кинетический тремор), или когда руки находятся в вытянутом положении (постуральный тремор).
Идиопатический тремор может затруднять выполнение повседневных задач и даже вести к инвалидности. Симптомы заболевания могут быть едва заметны, проявляясь в ситуациях стресса или беспокойства, однако, чаще они беспокоят человека и в состоянии покоя при выполнении рутинных действий.
Данная патология более характерна для лиц пожилого возраста, при этом одинаково часто встречается у мужчин и женщин, в редких случаях может проявляться у людей среднего возраста и детей. Синдром Минора наследуется более чем в 50 % случаев, это значит, что ребенок, родившийся у человека с данным заболеванием, имеет 50-процентную вероятность унаследовать заболевание, по этой причине его еще называют семейным тремором.
Термин «доброкачественное дрожание» не в полной мере соответствует действительности, так как это расстройство часто приводит к резкому ограничению социального взаимодействия, а иногда и к полной социальной изоляции.
Почему возникает данное заболевание, в настоящее время доподлинно неизвестно. Полагают, что причина может заключаться в нарушении работы мозжечка или обмена ГАМК (гамма-аминомасляная кислота) в головном мозге. Ген, отвечающий за возникновение идиопатического тремора, не выявлен, поэтому не существует возможности генетической оценки риска его возникновения.
Следует отметить, что не все люди, имеющие близких родственников, страдающих таким расстройством, заболевают в дальнейшем, это говорит о возможном влиянии на возникновение болезни некоторых невыясненных факторов.
Симптомы наследственного тремора
В первой фазе заболевания симптоматика остается незаметной, за исключением небольшого подергивания рук либо головы.
Самый распространенный сигнал – тряска кистей рук с незначительной амплитудой при напряжении пальцев и запястья. При развитии болезни симптомы становятся все более явными – дрожание начинается в спокойном состоянии. Их усиление провоцирует состояние стресса, хронической усталости, большое количество выпитого кофе или алкогольных напитков.
Алкоголь двояко влияет на симптоматику наследственного тремора. Спиртное уменьшает, иногда даже снимает дрожание, однако в последующем тряска возвращается с гораздо большей выраженностью.
К другим проявлениям наследственного тремора относится:
- подергивания головы, создающие видимость постоянного кивания, возникает в 50% случаев;
- повышение общего мышечного тонуса;
- нарушение ритма дыхания, связанное с вовлечением диафрагмы (проявляется изменениями речевой функции);
- вибрация голосовых связок с изменениями тембра и внятности речи, возникает после 10 лет протекания болезни;
- неконтролируемые движения языка, причем человек этого не замечает, и симптом обнаруживается только врачом при осмотре;
- подергивание лицевых мышц – век, глаз, губ, подбородка, щек констатируется у 60% заболевших и выглядит как постоянное гримасничанье.
На поздней стадии заболевания болезнь Минора может проявиться дрожанием ног, но обычно этот симптом выражен не сильно и не ограничивает передвижения человека. Очень редко при постоянном превышении физических нагрузок может проявиться тремор во всем теле.
С первых симптомов развития болезни, выражающихся дрожанием рук, до более серьезных проявлений в других частях тела, обычно проходит много времени.
Традиционные методы лечения
В настоящее время делается много попыток лечить эссенциальный тремор, однако заметный клинический эффект имеет лишь симптоматическая терапия. Если проявления болезни слабые и не беспокоят человека, то необходимости в лечении нет, но если выявляют негативное влияние эссенциального тремора на работоспособность и социальную активность, то терапия может заметно улучшить качество жизни.
Лекарственные препараты эффективны примерно у 50 % пациентов и редко устраняют тремор полностью. Чтобы найти метод лечения, наиболее подходящий для конкретного человека, может понадобиться время.
Начальный этап
Медикаментозная терапия первой линии подразумевает использование на начальном этапе следующих средств:
-
Пропранолол. Относится к классу бета-блокаторов, которые традиционно используют для лечения артериальной гипертензии. На сегодняшний день неясно, как именно Пропранолол работает при лечении эссенциального тремора, тем не менее положительный эффект отмечается у 50-60 % принимавших его пациентов. Уменьшение тремора обычно происходит через 1-2 часа после приема 10-40 мг данного препарата, а эффект длится около четырех часов.
Основными побочными эффектами могут быть снижение частоты пульса и падение артериального давления. Другие бета-блокаторы, такие как Атенолол, Метопролол, Надолол также могут уменьшить эссенциальный тремор, лечение которого требует индивидуального подбора препарата.
- Примидон. Противоэпилептический препарат, который часто используется для лечения идиопатического тремора. Эффект от его применения длится обычно 24 часа. Начинать прием препарата рекомендуется с небольшой дозы перед сном, постепенно ее увеличивая. Примидон обычно назначается по 12,5-25 мг в сутки, дозу можно увеличивать на 50 мг каждую неделю, как правило, до тех пор, пока не будет достигнуто адекватное управление тремором.
- Бензодиазепины (Клоназепам, Диазепам, Лоразепам, Алпразолам). Эти препараты особенно эффективны у пациентов с тревожным расстройством. Если большие дозы бензодиазепинов используют в течение длительного времени, они могут вызывать привыкание. Существует также риск развития синдрома отмены, если прием препарата прекратить внезапно. Побочные эффекты включают сонливость, головокружение, депрессию, усталость, нарушение координации, потерю памяти.
Терапия на поздних стадиях
Для терапии второй линии используют:
Габапентин. Противосудорожный препарат. К нему часто прибегают, если не эффективны Пропранолол и Примидон. Габапентин обычно хорошо переносится. Побочные эффекты могут проявляться в виде усталости, нечеткости речи, сонливости, тошноты.
Топирамат. Также относится к противосудорожным средствам, эффективным при болезни Минора
Его применения следует избегать пациентам с камнями в почках, а также рекомендуется использовать с осторожностью у пожилых людей из-за увеличения риска нарушений памяти.
Миртазапин. Относится к классу антидепрессантов
Из-за низкой эффективности у большинства пациентов и выраженных побочных явлений он не рекомендуется для базовой терапии идиопатического тремора. Побочные эффекты включают сухость во рту, прибавку веса, частое мочеиспускание, нарушение координации, тошноту.
Инъекции Ботулинического токсина. Эффективны при лечении эссенциального тремора рук, головы и голоса. Преходящая слабость в мышцах, куда вводился препарат, является наиболее частым из выявленных побочных эффектов.
Если консервативная терапия оказалась неэффективна, то в качестве альтернативы можно использовать хирургические методы, такие как:
- Глубокая стимуляция мозга электрическими импульсами. Электростимуляция осуществляется через электрод, имплантированный глубоко в ядро таламуса, при этом он связан с нейростимулятором (батареей), который обеспечивает соответствующее количество поступающих электрических импульсов. Эссенциальный тремор головы, рук и голоса хорошо поддается терапии данным методом.
-
Радиохирургическая таламотомия. Техника, которая используется, называется «стереотаксис». При этом используют несколько средств медицинской визуализации, чтобы получить трехмерную модель целевой области и окружающих тканей головного мозга.
Данная процедура не является болезненной и осуществляется амбулаторно. Ее главной особенностью является прицельное направление ионизирующего излучения на выбранную область при минимальном повреждении окружающих тканей головного мозга.
Народные методы
Применение народных методов не позволит полностью избавиться от ЭТ, но поможет самостоятельно устранять неприятные симптомы и успокаивать нервную систему. Для этого нужно воспользоваться любым рецептом лекарства от тремора рук или других частей тела:
- Взять сушеный пустырник (2 ч. л.), залить кипятком (150 мл), дать настояться 15 минут. Принимать в течение дня одинаковыми порциями. Ограничения по длительности приема отсутствуют.
- Измельчить листья копытня (1 стакан), налить подсолнечное масло (500 мл), взболтать и убрать на 14 дней. Натирать мазью позвоночник и трясущиеся конечности три раза в день по 5 минут.
- Смешать плоды боярышника (2 ст. л.), настой корня валерианы (2 ст. л.) и пустырника (3 ст. л.). Принимать каждый день, разбавляя водой (150 мл).
- Собрать мяту, траву сушеницы, цветки ромашек (по 1 ст. л.), добавить к ним корни валерианы и ягоды боярышника (по 2 ст. л.), а также пустырник (3 ст. л.), залить кипятком (400 мл), прокипятить в течение 5 минут, дать настояться полтора часа. Принимать три раза в день перед едой по 100 мл. Курс приема – один месяц.
- Собрать горошины пижмы, разжевывать их в течение нескольких минут, глотая только слюни, а сами плоды постепенно выплевывать.
С помощью традиционных методов можно добиться заметного результата в домашних условиях за один месяц. Но нельзя при этом исключать основные медикаментозные средства, т.к. без них вылечивать ЭТ невозможно.
